«Передній хрест » не ставить хрест

Частина 1
«Переднім хрестом» досвідчені лижники називають передню хрестподібну зв’язку (ПХЗ). Це найважливіший стабілізатор колінного суглоба. З точки зору анатомії і біомеханіки, ПХЗ достатньо складна структура, яка складається щонайменше з двох пучків. Ці пучки позмінно напружуються і стабілізують колінний суглоб в різних площинах, тобто не дають коліну можливості «вилітати», підкошуватися, вивихуватися і творити інші непристойні речі. Оту свободу руху, яка необхідна лижникові, щоб маневрувати лижами, забезпечує саме ПХЗ. Взагалі, ПХЗ дарована людині, щоб могла кататися на лижах. Природа про все подбала. Чи може людина може жити без ПХЗ? Може, якщо межа її мрій — це прогулянка з офісу до найближчого магазину.
Для людини з мріями і очікуваннями — ПХЗ життєво необхідна. Колінний суглоб — це механізм, який для тривалого і ефективного використання повинен бути стабільним. Якщо ми уявимо собі неживу конструкцію, в якій висмикнули головний осьовий гвинт (в колінному суглобі — ПХЗ), то він буде нестійким, нестабільним, розбовтаним, що обов’язково призведе до знищення, швидкого зносу (в колінному суглобі — артрозу) механізму. Зношений механізм скрипить, пищить, працює на півсили в кращому випадку, а живий механізм — ще й запалюється. Якщо цей розладнаний апарат поставити в швидкий автомобіль, то він моментально знищиться. Те саме й в колінному суглобі… В світі створені чудові штучні суглоби, але свої — значно кращі. А отже гірськолижнику ліпше мати ПХЗ, яка працює ефективно. З цим, ніби, зрозуміло… Тепер по-порядку.

Ранок. Сонце, —2° чи –10°С. Чудовий схил. Його зовнішній і технічний стан ідеальні. Раювання, благодать. Кудись запропастилися проблеми на роботі, сімейні негаразди, і в голові тільки легке нетерпіння — коли ж спуск — в цей момент хочеться писати вірші. Глянь на друзів зі школи «Ак
тів-Спорт», вони відчувають єднання душ, лиж і цілей. І ось жадане — поїхали. А далі ось, що може бути…Шматок льоду, горбок, недосвідчений лижник… втрата рівноваги —в цей момент може відбутися все, що завгодно. Наприклад, обертання на опорній і зігнутій в коліні нозі, па-
діння з розкручуванням по великій дузі, і як наслідок — вплив великої сили при невідстріленій лижі. Відстрілювання лиж має фатальне значення в пошкодженні ПХЗ. В цей момент гірськолижник перетворюється на мученика. І це слово ідеально відображає ситуацію. Він чує жахливий тріск і бачить, як його нога набуває в колінному суглобі неприродне положення.
Відчуває різкий кинджальний біль в колінному суглобі. Але чого не зможе наш мученик
розповісти? Давайте зазирнемо, що відбувається всередині колінного суглоба. В момент цього жахливого розкручування, ПХЗ, як правило, відривається в місці прикріплення до низу стегнової кістки. Рвуться волокна зв’язки і викликають цей жахливий тріск, рвуться судини, які забезпечують кров’ю ПХЗ, і з них починає, як з крана, литися кров. Рвуться найтонші нерви, і викликають цей нереальний біль. Який непередбачуваний світ — щойно ти був на вершині при
ємних відчуттів, і ось ти вже в пеклі страху, жаху і болю. Перша фраза, яку ми почуємо від потерпілого: «однаково, краще, ніж працювати». І ось біля травмованого зібралися друзі, сорат
ники і ті, хто не проїхав повз. І всі співчувають, намагаючись допомогти. Серед цієї групи аматорів-рятувальників ми помічаємо двох людей, які дивляться на ситуацію явно професійним
поглядом. Пізніше ми дізнаємося, що один з них лікар-ортопед Павло, а інший — лікар-реабілітолог Антон.

Чому ж вони стоять, чому не рятують бідолаху? Відповідь проста… Хірург-ортопед поза операційною і лікар-реабілітолог поза центром реабілітації — люди для нашого постраждалого — некорисні. Першу допомогу може і повинен надати будь-який перший лижник. З Павлом і Антоном ми зустрінемося пізніше. Що ж потрібно робити, щоби допомогти нашому мученику? Три основні моменти. Спокій (іммобілізація). Холод. Підвищене розташування ноги стосовно тулуба. Треба пояснити… Спокій постраждалому можна створити досить легко, нехай полежить
на снігу і водночас питання холоду вичерпане. На гірськолижній трасі сніг, як правило є, а він холодний (ви оцінили жарт?). Для чого спокій — щоби не погіршити ситуацію — не посилити пошкодження і кровотечу. Для цього ж потрібен холод. Він зупиняє розвиток набряку і кровотечу. Підвищене положення ноги також спільник в боротьбі проти набряку. До слова, і те, і інше організувати на схилі не так уже й важко. Четвертий момент, на якому варто зупинитися —
стискаюча пов’язка — штука корисна, але на схилі — непроста. Зате для інших спортивних травм працює чудово. Рятувальники приїдуть і усіх врятують — ця теза достатньо пафосна за своєю суттю, працює не завжди. Пояснюю, рятувальник — професія героїчна, ніхто не сперечатиметься.
Але вимагати від них якихось медичних дій щонайменше наївно. Їхня справа — надати першу допомогу і акуратно транспортувати постраждалого саме вниз (не догори). Страхове шахрайство
Хто не співпрацював з українськими компаніями, той не зрозуміє — це окрема тема для розмови. Просто нагадую, якщо щось сталося — телефонуйте в страхову, без будь-яких «але».

… На чому ми зупинилися? Рятувальники звезли постраждалого вниз. Що з ним там відбудеться? Рано чи пізно він потрапить в турботливі руки ескулапів (краще, якнайраніше). Перш за все, потрібно розуміти, що це буде місцева і не завжди добре оснащена клініка. Однак такі речі як огляд лікаря, рентгенографія для виключення кісткової патології, іммобілізація (краще фіксатор з ребрами жорсткості, а не гіпсова шина) — це опції, які доступні всюди. МРТ — основний метод діагностики ПХЗ, наразі не на всіх гірськолижних курортах України доступний. А от в Європі — так, хіба потужність відрізнятиметься — оптимальний варіант для якісної діагностики — 1,5 Тл. Отже, наш постраждалий потрапив у добре оснащену клініку, зробили усі необхідні дослідження, і поставили невтішний діагноз — пошкодження ПХЗ.

Як будуть лікувати? Як правило, розгортаються 2 основних сценарії: хірургічний і нехірургічний. Це залежить від обладнання клініки і схильності лікаря до хірургії чи консервативного лікування. Часто пропонують і одразу виконують оперативне втручання. Інший варіант — ПХЗ потрібно оперувати не одразу, а коли минуть ознаки запалення (набряк, гіперемія, підвищення місцевої температури, біль і  орушення функції), в так званий холодний період. Тому прибічники даного більш обережного і спокійного напрямку рекомендують провести спочатку консервативне лікування (брейс,протизапальні засоби, фізіотерапія, кінезотерапія). А після цього, через 5–6 тижнів, коли мине запалення і відновляться рухи в колінному суглобі, здійснити відновлення ПХЗ. Вибір за пацієнтом. Однак лікар може і повинен розтлумачити «за» і «проти» обидвох підходів. Наш постраждалий обрав другий варіант, і повернувся в готель в чудовому брейсі на нозі, з протизапальними пігулками в кишені і рекомендаціями від місцевого лікаря берегти себе. В готелі друзі зустріли його з ентузіазмом. В барі на рецепції він кілька разів повторив оповідь про все, що відбулося сьогодні. Хто зітхав, хто підбадьорював. Тільки хірург-ортопед і лікар реабілітолог були небагато-слівними. Той, хто потребує допомоги, інстинктивно відчуває людей, якіможуть допомогти, пояснити і дати фахову пораду. Наш постраждалий запросив за свій столик Павла і Антона, і під легку місцеву музику та напої почалася задушевна розмова трьох гірськолижників про Її Величність Передню Хрестоподібну Зв’язку.

Частина 2
Хто ж зустрівся в барі? Представляємо всіх по черзі (будь-який збіг із реальними особами, по-
діями і діагнозами — випадковий):

Потерпілий мученик (ПМ) — вигаданий персонаж, який дістав травму ПХЗ на гірськолижному схилі. Фанат гірськолижного спорту. Лижник-аматор, стаж 10 років.

Павло Васильович Болховітін (Павло) — кандидат медичних наук, лікар ортопед-травматолог. Завідувач відділення ДУ «Інститут патології хребта і суглобів ім. М. І. Ситенка АМН України», м. Харків, Україна. Професійні інтереси: діагностика і лікування патологій опорно-рухового апарату. Лижник-аматор, стаж 10 років.

Антон Ігорович Бєлостоцький (Антон) — лікар ортопед-травматолог, керівник приватного центру ортопедичної реабілітації і профілактики «Кінезіо», м. Харків, Україна. Професійні інтереси: спортивна медицина, реабілітація пацієнтів після операцій і травм опорно-рухової системи. Лижник-аматор, стаж 4 роки.

ПМ: Друзі, допоможіть дати раду з травмою ноги. Пошкодив передню
хрестоподібну зв’язку. Пройшов усі обстеження. Консультація ортопеда. Сумнівів немає: полетів «передній хрест»! Що робити?
Павло: Вам потрібна операція.
Антон: Вам потрібна реабілітація.
ПМ: Дозвольте, друзі, те й інше одразу, чи у вас конфлікт інтересів?
Павло: Вам потрібне і те, й інше, але черговість залежить від індивідуальних особливостей. Основним методом хірургічного оперування пошкодженої передньої хрестової зв’язки (ПХЗ) є
відновлення (пластика) ПХЗ, або ACL reconstruction. На мою думку, терміновість хірургічного втручання в цьому випадку визначається тим, є чи нема блокування колінного суглоба. Функ-
ціональною блокадою колінного суглоба лікарі називають різке механічне обмеження рухів у колінному суглобі. Переважно йдеться про важкість розгинання, за рахунок защемлення різних
структур (частини меніска, ПХЗ, вільного хрящового чи частково хрящового фрагмента). Я бачу два основні варіанти у тактиці лікування. Перший: суглоб заблоковано — необхідна термінова
операція під артроскопічним контролем для усунення блокади і, звичайно ж, цілковитого «наведення ладу» в суглобі, зокрема повного відновлення ПХЗ. Однак, за наявності виражених
запальних проявів у колінному суглобі, можна й відкласти відновлення ПХЗ до кращих часів, коли запальні явища стихнуть. Бо результати операцій, виконаних у плановому порядку, кращі від результатів у терміновому. В будь-яко-му разі, після операції ви потрапите у дбайливі руки реабілітологів. Якщо функціонального блокування нема, ІМХО варто провести іммобілізацію
впродовж 2–3 тижнів, потім реабілітацію, а потім уже думати про операцію. Внаслідок травми пошкоджується багато структур (зв’язки, зв’язочки, капсула суглоба і т. д.). Те, що може загоїтись
і зростись, нехай загоїться і зростеться, а решту ми доробимо.

ПМ: Скажіть, а в чому полягає підготовка?
Антон: Крім хрестоподібних зв’язок і менісків, внаслідок травми можуть бути пошкоджені й інші частини, наприклад, колатеральні зв’язки. І на відміну від ПХЗ і менісків, ці зв’язки можуть регенеруватися, якщо забезпечити суглобу спокій на 2–3 тижні. Отже, перший крок на шляху
до відновлення суглоба — це спокій. Для зручності догляду за кінцівкою найкраще буде використати знімний жорсткий ортез — брейс або шину з металевими ребрами. Через 3 тиж-
ні знімаємо ортез і впритул беремося за підготовку суглоба до операції, тобто треба відновити рух у суглобі й закріпити м’язи.

ПМ: Чому для операції мені потрібно відновити рухи в суглобі?
Павло: На це є кілька причин. По-перше, рухи найкращим чином стимулюють природний процес регенерації, зменшують набряк суглоба і навколишніх тканин, а отже створюють сприятливий фон для майбутньої операції. По-друге, тривале обмеження рухів у суглобі спричиняє функці-
ональне вкорочення м’язів, яке після операції важко побороти. І третя причина — сама техніка операції потребує згинання в суглобі щонайменше на 90°, і краще, якщо це згинання завершиться вільно, без обмежень.

ПМ: Як я зрозумів, у процесі підготовки мені може допомогти реабілітолог.
Антон: Так, таку підготовку ви можете виконати самотужки, але краще звернутися до фахівця. Звичайно, на це йде від 2 до 3 тижнів занять. Потім контрольний огляд ортопеда-хірурга, і якщо стан колінного суглоба не вселяє побоювань, то лікар призначить дату операції.

ПМ: Зрозуміло! В мене суглоб не заблоковано, а отже, я буду лікуватись згідно з другим  варіантом. А коли настане день ухвалення рішення, то яку операцію мені запропонують?
Павло: В цілому світі виконуються достатньо стандартні операції — відновлення, пластика ПХЗ. Це, по суті, створення нової ПХЗ. Де її взяти, запитаєте? Частіше за все, діючи за принципом «порятунок потопальника…», ПХЗ відновлюють із ваших власних сухожиль.

ПМ: А що, в мене є зайві сухожилля? Не знав!
Павло: Зайвого в організмі людини немає нічого, однак є сухожилля, видалення яких практично не порушує функцію кінцівки. Таке використання власних сухожиль називається автопластикою (автотрансплантацією). Вони ваші, й тому найкраще приживаються. Зазвичай хірурги нама-
гаються брати для створення ПХЗ сусідні сухожилля. Які? «Зв’язка надколінника» — це середня частина з кістковими блоками на обох кінцях (англ.: BTB, Bone-Tendon-Bone). Це сухожилля розташоване спереду по центру колінного суглоба, нижче надколінника. Перевагою цього аутотрансплантата є швидке приживляння. Оскільки кістка з кісткою зростається краще, а нову зв’язку завжди поміщають у кісткові канали, де вона має прижитися. Основними мінусами є взяття кісткового блоку з наколінника. В цьому місці часто виникають болючі зони, які можуть
спричинити дискомфорт. Це особливо важливо для людей, яким необхідно часто стояти на колінах з огляду на їхні переконання чи потреби,наприклад професійні. Другий варіант використання власного сухожилля — взяти з середньої частини сухожилля — чотириголо-
вого м’яза (QT – Quadriceps Tendon), які розташовані спереду по центру вище надколінника. Часто його беруть також із кістковим блоком на одному кінці (BQT — Bone-Quadriceps Tendon). Переваги і вади такі ж, як і у попереднього. Третій варіант на сьогодні найбільш популярний — використання сухожиль, підсухожильних і ніжних м’язів (STG-Semitendinosus-Gracilis), які розташовані з внутрішньої частини колінного суглоба. Переваги: достатньо швидкий забір, менший шов, безпроблемне стояння на колінах після операції. Мінуси: повільніше приживлення, сухожилля з кісткою зростається, але дещо повільніше, ніж кістка з кісткою. Також використовуються, але рідко, консервовані донорські сухожилля (аллотрансплантати) і синтетичні (ендопротези ПХЗ).

ПМ: Що ж далі?
Павло: Далі — цікавіше. Після забору трансплантата, один із хірургів готує зв’язку, а другий формує канали в кістках так, щоб вони виходили максимально близько до місць реально прикріплення ПХЗ. Після цього готову зв’язку проводять у суглоб у сформовані кісткові канали і там фіксують. Нагадую, все це проводиться під артроскопічним контролем, без великих розрізів колінного суглоба. Невеликі рани зашивають і пацієнта переселяють у палату.

ПМ: А які підводні камені на шляху до одужання? Чи можуть бути ускладнення або помилки?
Павло: В хірургії без ускладнень не буває, як не буває авто, яке не потрапляє в аварію. Скажу відразу, що хірургія ПХЗ — одна з найнадійніших в ортопедії і травматології. Процент хороших
і чудових результатів сягає 95%. Однак усі хірурги світу бояться одного й того ж: інфекції, тромбозу, неефективності. Якщо з інфекцією і тромбозом усе зрозуміло — є методи профілактики, то з неефективністю все значно складніше —може рецидивувати нестабільність,
і це не жарт. Причин може бути багато. Дещо залежить від хірурга. А ось відновлювальний період залежить тільки від людини, яка відчуває себе або хворою, або одужуючою. В цьому ключ до перемоги. І не треба забувати, що реабілітолог всього лиш виконує функцію тренера, нехай навіть персонального. Жоден тренер не зробить спортсмена олімпійським чемпіоном, якщо той не захоче.

ПМ: Як швидко я зможу приступити до реабілітації? І як швидко відбуватиметься процес відновлення?
Антон: Операції виконуються артроскопічно, а тому мінімально пошкоджують колінний суглоб. Завдяки цьому пацієнт уже наступного дня починає відновлення м’язів кінцівки. Перші два-три тижні після операції пацієнт ходить, спираючись на милиці. Починаючи з 15–20 дня після операції, він може братися до активного режиму відновлення, який триває, переважно, від одного до півтора місяця. В кінці цього терміну пацієнт відновлює рівний крок, безболісно і не накульгуючи ходить по сходах, відновлює здатність швидко ходити. Після закінчення цього курсу ми обмежуємо тільки два навантаження: біг і стрибки. До них можна приступати через 6–8 місяців після операції.

ПМ: Скажіть, Антоне, а чи може людина після операції на колінному суглобі знову встати на лижі, і наскільки це безпечно?

Антон: Доволі складне питання. Справа не лише у відновленні опорно-рухового апарату, тут також має місце страх отримати ще одну травму. Якщо ж пацієнт хоче знову кататися, я не бачу жодних перешкод.Звичайно ж, за умови занять із реабілітологом і ретельної підготовки
до катання. Більшість наших пацієнтів знову встають на лижі чи борд, і багато з них не помічають зниження швидкості чи рівня катання.

ПМ: Чи потрібна підготовка — тренування перед початком лижного сезону?
Антон: Так, звичайно, потрібна. Дуже багатьох травм вдалось би уникнути, якщо б «катуни» розуміли одну просту істину: гірські лижі —це насамперед спорт, як усі інші види спорту, потребує підготовки м’язової сили, швидкості реакції і, звичайно ж, техніки. Не можна цілий рік їздити в офіс машиною, а потім навантажувати свої м’язи на такій швидкості.

ПМ: А які ще поради з профілакти-ки травматизму ви можете дати?
Антон: Тут важлива фізична підготовка. Не лінуйтеся і готуйтеся до сезону заздалегідь. За кілька місяців почніть тренування м’язів і координації. Уважно поставтеся до підготовки власного
спорядження. Перевірте свою вагу, щоб коректно встановити рівень відстрілювання лижі. Не забувайте, що зважуватися потрібно у всьому спорядженні, в якому плануєте кататися. Завжди
покращуйте свою техніку, не важливо, чи ви початківець, чи досвідчений фахівець-інструктор. За можливості запишіться в школу, де досвідчені інструктори допоможуть вам опанувати техніку
катання і суттєво знизять ризик отримання травми. Якщо ви давно не вставали на лижі чи борд, не поспішайте одразу спускатися з незнайомих трас. Перевірте свої сили на більш простих,
і можливо, ви зрозумієте, що вам потрібен час для відновлення рівня катання. Переважно, якщо кататися по три-чотири години на день, то на третій день у м’язах накопичуються продукти об-
міну і з’являється знайоме всім відчуття втоми м’язів. Такі м’язи повільніше реагують на сигнали, суттєво знижуючи швидкість реакції. Навіть якщо ви впевнено стоїте на схилі, рекомендую
вам знизити складність маршрутів. І на завершення, розминайтеся перед катанням, дуже важливо, щоб під час роботи м’язи були розігріті. Перш ніж одягнути лижі й кататися, проведіть коротку зарядку.

ПМ: Наостанок поради від авторів: «Знання — це досвід. Все решта — тільки інформація» Альберт Ейнштейн. «Щоб пошкодження передньої хрестоподібної зв’язки не стало
вашим сумним досвідом, візьміть до уваги цю інформацію».